愛媛県市町村職員共済組合Ehime-Kyosai

各種請求用紙ダウンロード

資格(組合員・被扶養者)

[1] 組合員資格取得届書 記入例 ダウンロード
組合員資格取得届書(個人番号申告用) 記入例 ダウンロード
[2] 組合員資格喪失届書 記入例 ダウンロード
[3] 被扶養者申告書 記入例 ダウンロード
被扶養者申告書(短期組合員・船員短期組合員用) 記入例 ダウンロード
被扶養者申告書(個人番号申告用) 記入例 ダウンロード
[4] 扶養事実の申立書
※A4(出力用紙サイズ)で両面印刷してください。
記入例 ダウンロード
[5] 同意書(地方税関係情報取得用) 記入例 ダウンロード
[6] 氏名住所口座変更申告書 記入例 ダウンロード
[7] 組合員証等再交付申請書 記入例 ダウンロード
[8] 継続長期組合員資格取得届書 記入例 ダウンロード
[9] 継続長期組合員資格喪失届書 記入例 ダウンロード
[10] 国民年金第3号被保険者関係届 記入例 ダウンロード
[11] 国民年金第3号被保険者住所変更届 記入例 ダウンロード
[12] ①個人番号変更届(共済組合用) 記入例 ダウンロード
②個人番号変更届(日本年金機構用) ダウンロード
  • 組合員が個人番号を変更したときは、②のみ本組合へご提出ください。
  • 被扶養者配偶者(国民年金第3号被保険者)が個人番号を変更したときは、①を本組合へ提出し、②を日本年金機構へご自身で直接提出してください。
  • 被扶養者が個人番号を変更したときは、①のみ本組合へご提出ください。
[13] 被扶養者の収入確認に当たっての
「一時的な収入変動 」に係る事業主の証明書
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任意継続組合員

[1] 任意継続組合員資格取得申出書 記入例 ダウンロード
[2] 任意継続組合員資格喪失申出書 記入例 ダウンロード
[3] 任意継続短期掛金(介護掛金)還付請求書 記入例 ダウンロード

調定(掛金・負担金)

[1] 育児休業(掛金免除・免除期間変更)申出書 記入例 ダウンロード
[2] 産前産後休業掛金免除(変更)申出書 記入例 ダウンロード
[3] 掛金還付請求書 記入例 ダウンロード
[4] 標準報酬育児休業等終了時改定申出書 記入例 ダウンロード
[5] 標準報酬産前産後休業終了時改定申出書 記入例 ダウンロード
[6] 3歳未満の子を養育する旨の申出書
(しない旨の届出書)
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[7] 3歳未満の子を養育する旨の申出書
(しない旨の届出書)(個人番号申告用)
※世帯全員の住民票を提出する場合は、本様式の提出は不要です。
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短期給付(医療)

については、A3(出力用紙サイズ)で印刷してください。

[1] 療養費請求書(療養費・食事療養費・訪問看護療養費) 記入例 ダウンロード
[2] 家族療養費請求書(家族療養費・食事療養費・訪問看護療養) 記入例 ダウンロード
[3] 診療報酬領収済明細書 ダウンロード
[4] 移送費・家族移送費請求書 記入例 ダウンロード
[5] 高額療養費請求書(本人・家族) 記入例 ダウンロード
[6] 高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付 申請書
直接支払制度を活用しなかった場合
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[7] 出産費・家族出産費請求書
直接支払制度を活用し、出産費用が50万円未満の場合
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[7-2] 出産費        内払金支払依頼書
家族出産費  差額請求書
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[8] 埋葬料・埋葬料附加金、
家族埋葬料・家族埋葬料附加金請求書
記入例 ダウンロード
[9] 公金受取日座情報を利用するために必要な特定個人情報の提供及び利用に係る事務の実施についての同意書 ダウンロード
[10] 傷病手当金請求書 記入例 ダウンロード
[11] 出産手当金請求書 記入例 ダウンロード
[12] 休業手当金請求書 記入例 ダウンロード
[13] 育児休業手当金請求書 記入例 ダウンロード
[14] 育児休業実績証明書 記入例 ダウンロード
[15] 育児休業手当金変更請求書 記入例 ダウンロード
[16] 育児休業手当金延長請求書 A3 記入例 ダウンロード
[17] 介護休業手当金請求書A3 記入例 ダウンロード
[18] 介護休業に関する所属機関の長の証明書 記入例 ダウンロード
[19] 弔慰金・家族弔慰金請求書 記入例 ダウンロード
[20] 災害見舞金請求書 記入例 ダウンロード
[21] 船員組合員療養補償証明書   ダウンロード
[22] 船員組合員一部負担金返還金請求書   ダウンロード
[23] 限度額適用認定申請書 記入例 ダウンロード
[24] 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 記入例 ダウンロード
[25] 公務傷病発生報告書 記入例 ダウンロード
[26] 損害賠償申告書 記入例 ダウンロード
[27] 特定疾病療養受療証交付申請書 記入例 ダウンロード
[28] 公費負担受給(開始・停止)報告書 記入例 ダウンロード
[29] 外傷性の傷病に係る負傷原因報告書 記入例  
[30] 医療費通知書発行申請書 記入例 ダウンロード

長期給付(年金)

全国市町村職員共済組合連合会HP 各種申請書類の様式及び記入例

[1] 年金加入期間等報告書 記入例 ダウンロード
[2] 組合員期間等証明書 記入例 ダウンロード
[3] 期末手当等証明書 記入例 ダウンロード
[4] 年金受給選択申出書 A3 記入例 ダウンロード
[5] 退職届書 記入例 ダウンロード
[6] 年金加入期間確認請求書 A3 記入例 ダウンロード
[7] 年金者連盟 加入届・同意及び依頼書   ダウンロード

福祉事業

保健事業

[1] 短期組合員等人間ドック質問票兼同意書 記入例
[2] 短期組合員等人間ドック利用助成金等請求書 記入例 ダウンロード
[3] 愛媛共済会館利用助成金請求書 記入例 ダウンロード
[4] 福祉施設利用助成金請求書 記入例 ダウンロード
[5] インフルエンザ予防接種補助金請求書
(様式第2号)
記入例 ダウンロード
[6] 特定健康診査受診券交付申請書 ダウンロード
[7] 特定健康診査受診券等再交付申請書 ダウンロード

貯金事業

[1] 貯金加入申込書(定例貯金開始申出書) 記入例  
[2] 臨時増額貯金 払込通知書 記入例  
[3] 共済貯金 払戻 解約 請求書 記入例  
[4] 変更届(貯金額・一時中止・復活・印鑑) 記入例  
[5] 組合員貯金残高について(照会)   ダウンロード
[6] 非課税貯蓄申告書 記入例 ダウンロード
[7] 非課税貯蓄限度額変更申告書   ダウンロード
[8] 非課税貯蓄に関する異動申告書   ダウンロード
[9] 非課税貯蓄廃止申告書   ダウンロード

貸付事業

[1] 普通・特別貸付申込書 記入例  
[2] 住宅・災害貸付申込書 記入例  
[3] 借用証書 記入例  
[4] 借入状況等申告書 記入例  
[5] 住宅建築等に関する承諾書 記入例 ダウンロード
[6] 工事完了報告書 記入例 ダウンロード
[7] 貸付金償還表発行願 記入例 ダウンロード
[8] 貸付金証明願 記入例 ダウンロード
[9] 任期の定めのある職員の貸付申込にかかる事前依頼書 記入例 ダウンロード

物資供給事業

[1] 物資購入票(共済組合用) 記入例  
  物資購入票(業者控) 記入例  
[2] 異動報告書   ダウンロード